XX街道（社区）：我叫XXX，男（女），出生于XX年XX月。 原为XXX公司员工，于XX月XX月退休后调至XX街道XX社区工作。 我于XX年XX月患尿毒症。 我每周需要透析 XX 次。 本人配偶、子女工作、生活情况（略）。 由于尿毒症需要长期透析，我的家庭生活因病而变得贫困。 我现在正在申请重病援助。 附：医院诊断证明及医疗费用收据申请人：XXX年月日
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